miércoles, 14 de noviembre de 2007

Carcinoma de células transicionales de la vejiga

Definición
Es un tumor maligno que se desarrolla dentro de la vejiga. En los Estados Unidos, los cánceres vesicales suelen originarse de células que recubren la vejiga (células transicionales).
Estos tumores pueden clasificarse, según su patrón de crecimiento:
Tumores papilares que tienen una apariencia de verruga y están adheridos a un tallo
Tumores no papilares que son mucho menos comunes, pero son más invasivos y tienen un pronóstico más desalentador.

Causas, incidencia y factores de riesgo
Como la mayoría de los cánceres, su causa exacta es incierta. Sin embargo, existen diversos factores que pueden contribuir al desarrollo de un cáncer vesical.
Fumar incrementa los riesgos de desarrollar cáncer vesical en un factor de casi 5 comparado con los no fumadores. De hecho, el 50% de los casos de cáncer vesical en los hombres y del 30% en las mujeres pueden atribuirse al fumar. Este riesgo, sin embargo muestra un descenso gradual en aquellos individuos que han dejado de fumar.
Aproximadamente uno de cada cuatro casos de cáncer vesical es causado por la exposición ocupacional a carcinógenos (químicos causantes de cáncer) conocidos y entre ellos, las arilaminas son los químicos a los que más se responsabiliza. Las personas con mayor riesgo son los pintores, los camioneros y aquellos que trabajan en la industria del cuero, el aluminio y el caucho, al igual que quienes fumigan con insecticidas, aunque, la presencia de arilaminas ha sido reducida o eliminada en muchos ambientes de trabajo.
Se ha estudiado la asociación entre edulcorantes artificiales y el cáncer vesical, pero ésta es poca o inexistente.
Las mujeres que han recibido radioterapia para el tratamiento de cáncer de cuello uterino tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de las células transicionales de la vejiga, al igual que algunas personas que han recibido quimioterapia, con drogas como la ciclofosfamida (Cytoxan).
Una irritación o infección vesical crónica (a largo plazo) puede conducir al desarrollo de un cáncer de células escamosas de la vejiga, pero éste es un cáncer de muy lento crecimiento. Las infecciones vesicales no aumentan el riesgo de cáncer de las células transicionales.
En países del tercer mundo, la infección con un parásito (esquistosomiasis) ha sido vinculada con el desarrollo de cáncer vesical.
Los cánceres vesicales se clasifican en etapas según su agresividad y el grado en que se diferencian del tejido vesical que lo rodea. Existen varias formas diferentes de clasificar a los tumores. Recientemente, el sistema de estadiaje TNM se ha vuelto común. Dicho sistema comprende varias subetapas, pero básicamente clasifica los tumores utilizando la siguiente escala:
Etapa 0: tumores no invasivos limitados al revestimiento de la vejiga
Etapa I: el tumor se extiende a través del revestimiento pero no se extiende a la capa muscular
Etapa II: el tumor invade la capa muscular
Etapa III: el tumor pasa de la capa muscular al tejido que rodea la vejiga
Etapa IV: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos regionales o lugares distantes (enfermedad metastásica)
El cáncer vesical se expande atacando otros órganos cercanos, como la próstata, el útero, la vagina, los uréteres y el recto. También se puede diseminar hacia los ganglios linfáticos pélvicos o hacia otras partes del cuerpo como el hígado, los pulmones y los huesos.

Síntomas
Aunque la mayoría de los síntomas descritos a continuación pueden asociarse con cáncer vesical, también pueden estar asociados con afecciones no cancerígenas. No obstante, es necesaria una evaluación médica.
Sangre en la orina
Micción frecuente
Micción dolorosa
Urgencia urinaria
Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:
Incontinencia urinaria
Dolor o sensibilidad ósea
Dolor abdominal
Anemia
Pérdida de peso
Letargo (cansancio)

Signos y exámenes
Se realiza un examen físico que incluye un examen rectal y uno pélvico.
Los exámenes de diagnóstico que pueden realizarse son:
Análisis de orina
Citología de la orina (examen microscópico de la orina para detectar células cancerosas)
Cistoscopia (uso de un instrumento con luz para ver el interior de la vejiga)
Biopsia de la vejiga (normalmente realizada durante la cistoscopia)
Pielograma intravenoso - PIV (para evaluar el tracto urinario superior buscando tumores u obstrucciones)

Tratamiento
La elección de un tratamiento apropiado está basada en la etapa del tumor, la severidad de los síntomas y la presencia de otras afecciones.
Por lo general, los tumores en las etapas 0 y I se tratan mediante la eliminación de la lesión, sin extraer el resto de la vejiga. Algunas veces son tratados administrando quimioterapia o inmunoterapia (ver más adelante) directamente en la vejiga. Dado que el riesgo de recurrencia es tan alto, las personas con cáncer vesical requieren de un seguimiento constante durante el resto de su vida.
El tratamiento para los pacientes con la enfermedad en etapa II y etapa III está cambiando. Aunque el tratamiento aceptado ha sido extirpar toda la vejiga (en una cirugía llamada cistectomía radical), existe un creciente interés en preservar la mayor parte de la vejiga posible. A algunos pacientes se los puede tratar extirpando únicamente parte de la vejiga y es un procedimiento que va seguido de radioterapia y quimioterapia. A algunos pacientes se los puede tratar con quimioterapia antes de la cirugía, para tratar de reducir el tamaño del tumor, de tal manera que se pueda evitar tener que extirparles toda la vejiga. Sin embargo, muchas personas con tumores de etapa II y III requerirán de una extirpación de la vejiga. En algunos pacientes con tumores de etapa III que decidan no practicarse la cirugía o a quienes no la puedan tolerar, se puede utilizar una combinación de quimioterapia y radioterapia.
La mayoría de pacientes con tumores de etapa IV no se pueden curar ni practicar cirugía. En estos pacientes, a menudo se considera la posibilidad de la quimioterapia.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia para el tratamiento de cáncer vesical se puede administrar por vía intravenosa o en la vejiga. En los casos de enfermedad temprana (etapas 0 y I), en general se administra directamente en la vejiga y para los casos más avanzados (II-IV), el tratamiento generalmente se hace a través de la vena.
Se puede administrar quimioterapia a pacientes con enfermedad en etapa II y III ya sea antes o después de la cirugía en un intento por prevenir la recurrencia del tumor.
La quimioterapia se puede suministrar como un agente único o en diferentes combinaciones de medicamentos que abarcan:
Metotrexato (emthexate, metoject)
Vinblastina
Doxorubicina
Ciclofosfamida
Paclitaxel
Docetaxel
Carboplatino (Paraplatin, Platinwas)
Cisplatino
Ifosfamida (tronoxal)
Gemcitabina (Gemzar)
La combinación de dos de estos medicamentos, gemcitabina (gemzar) y cisplatino (neoplatin, placis) , es tan efectiva y con menos riesgos colaterales como un antiguo régimen conocido como MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino) y lo ha reemplazado en muchos centros. La combinación de paclitaxel (taxene, taxol) y Carboplatino (Paraplatin, Platinwas) es otra combinación efectiva que se utiliza con frecuencia.
Puede emplearse un catéter de Foley para instilar el medicamento directamente en la vejiga en pacientes con la enfermedad en etapa I. El catéter se retira inmediatamente después de la instilación del medicamento y el paciente recibe instrucciones de tratar de retener el medicamento en la vejiga durante al menos dos horas después del tratamiento. Además de esto, es posible que se le solicite al paciente rotar de un lado a otro cada 15 a 30 minutos para exponer completamente toda la pared vesical al medicamento
Se pueden utilizar varios tipos de medicamentos diferentes en la quimioterapia intravesical; tales como:
Tiotepa (Thioplex)
Mitomicina-C (Mitomycin)
Doxorubicina (Adriamycin)
Los efectos secundarios comunes son la irritación de la pared vesical y dolor al orinar. La elección del medicamento específico suele estar basada en la etapa en la que se encuentra el tumor.
INMUNOTERAPIA
El cáncer vesical también suele tratarse con inmunoterapia en la que los medicamentos que se administran hacen que el sistema inmunológico del paciente ataque y destruya las células del tumor. La inmunoterapia suele realizarse usando el bacilo de Calmette-Guerin (immucyst, oncotice, vejicur) , (lo que comúnmente se conoce como BCG, mycobacterium bovis), que es una solución de bacterias de la tuberculosis alteradas genéticamente, las cuales no pueden producir infecciones, debido a dicha modificación genética. El BCG se administra a través de un catéter de Foley directamente dentro de la vejiga. Dado que el BCG es un agente biológico, se tienen que tomar precauciones especiales durante su manejo y administración.
El 90% de las personas tratadas con BCG reportaron efectos secundarios potenciales como irritabilidad de la vejiga, frecuencia urinaria, urgencia urinaria y micción con dolor. Sin embargo, los síntomas suelen desaparecer a los pocos días de terminado el tratamiento. Otros efectos secundarios menos comunes son la sangre en la orina, malestar, náuseas, escalofríos, dolor en las articulaciones y picazón. En raras ocasiones, puede presentarse una infección tuberculosa sistémica (TB), que requiere tratamiento con medicamentos antituberculosos. Si el paciente presenta temperatura elevada que dure más de un día, puede sospecharse la presencia de una infección sistémica.
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA VEJIGA (RTUV)
Las personas con cáncer vesical en etapa 0 o I suelen ser tratadas con una resección transuretral de la vejiga (RTUV). Este procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general o epidural, insertando un instrumento cortante a través de la uretra para extirpar el tumor vesical.
EXTIRPACIÓN DE LA VEJIGA
Muchas personas con cáncer vesical en etapa II o III pueden requerir la extirpación de la vejiga (cistectomía radical). La extirpación parcial de la vejiga puede realizarse en algunos pacientes, generalmente después de radioterapia y quimioterapia con el fin de ayudar a disminuir las posibilidades de recurrencia del cáncer. Igualmente, para aquellos pacientes que se someten a la extirpación completa de la vejiga, se les administra quimioterapia después de la cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia.
La cistectomía radical en los hombres suele incluir la extirpación de la vejiga, la próstata y las vesículas seminales. En las mujeres, se extirpan la uretra, el útero y la pared frontal de la vaginal junto con la vejiga. Con frecuencia, también se extirpan los ganglios linfáticos pélvicos durante la cirugía para realizar un examen patológico en el laboratorio. Aproximadamente la mitad de las personas tratadas con cistectomía radical quedan completamente curadas, mientras que la otra mitad muestra signos de metástasis al momento de la cirugía. La cirugía de desviación urinaria (un procedimiento quirúrgico para crear un método alternativo para el almacenamiento de la orina) suele realizarse cuando se somete al paciente a una cistectomía radical. Dos tipos comunes de desviación urinaria son un conducto ileal y un reservorio urinario continente.
CONDUCTO ILEAL
Un conducto ileal es un pequeño reservorio de orina que se crea quirúrgicamente con un segmento corto de intestino. Los uréteres que drenan orina de los riñones se adhieren a un extremo del segmento de intestino y el otro extremo se saca a través de una abertura en la piel para crear una abertura en la piel (un estoma). El estoma permite que el paciente drene la orina recogida fuera del reservorio.
Las personas que tienen un conducto ileal necesitan usar un dispositivo externo de recolección de orina en todo momento. Las posibles complicaciones asociadas con la cirugía del conducto ileal abarcan: obstrucción intestinal, coágulos sanguíneos, infección del tracto urinario, neumonía, ruptura de la piel alrededor del estoma y daños a largo plazo en el tracto urinario superior.
RESERVORIO URINARIO CONTINENTE
Un reservorio urinario continente es otro método alternativo para la creación de una desviación urinaria, en el cual se extirpa un segmento del colon y se usa para crear un saco interno con el fin de almacenar la orina. Dicho segmento intestinal es preparado especialmente para evitar el reflujo de la orina de nuevo a los uréteres y los riñones, y también para reducir el riesgo de pérdida involuntaria de orina. Los pacientes pueden insertar un catéter periódicamente para drenar la orina. Se coloca un estoma pequeño a nivel de la piel. Las posibles complicaciones son: obstrucción intestinal, coágulos sanguíneos, pneumonía, infección del tracto urinario, ruptura de la piel alrededor del estoma, reflujo ureteral y obstrucción ureteral.
NEOVEJIGA ORTOTÓPICA
Esta cirugía se está tornando más y más común para pacientes a los que se les practica la cistectomía. Un segmento de intestino se pliega para crear un saco (una neovejiga o “nueva vejiga”), que entonces se pega al muñón de la uretra que es el inicio donde la orina normalmente se vacía de la vejiga.
Este procedimiento le permite a los pacientes mantener algún grado de control urinario, aunque hay complicaciones y la micción generalmente no es la misma que antes de la cirugía. Por ejemplo, este procedimiento puede estar asociado con el goteo de orina durante la noche, la necesidad de llevar a cabo un sondaje manual periódicamente y otras complicaciones enumeradas anteriormente para el reservorio urinario continente.
Es posible que algunos pacientes no sean buenos candidatos para este procedimiento. La persona debe discutir las ventajas y desventajas de este procedimiento con el urólogo.

Pronóstico
A los pacientes se les hace un control estricto para observar el progreso de la enfermedad sin importar el tipo de tratamiento recibido para el cáncer vesical. El control puede incluir:
Evaluaciones cistoscópicas cada 3 a 6 meses después del tratamiento inicial para las personas con enfermedad en etapa I.
Evaluaciones citológicas urinarias periódicas para las personas cuyas vejigas no hayan sido extirpadas.
Gammagrafía ósea y TC de hueso para verificar la presencia de metástasis.
Conteo sanguíneo completo (CSC) para controlar los signos y síntomas de anemia, lo que indicaría que la enfermedad ha progresado.
Control de otros signos de progresión de la enfermedad, tales como fatiga, pérdida de peso, aumento del dolor, disminución de la función intestinal y vesical, y debilidad.
La buena evolución del paciente depende de la etapa específica del cáncer vesical y del tipo de tratamiento escogido. El pronóstico para los cánceres en etapa 0 ó I es bastante bueno, aunque el riesgo de recurrencia es alto. Sin embargo, la mayoría de los cánceres vesicales que recurren se pueden extirpar quirúrgicamente y curarse.
Las tasas de curación para los pacientes con tumores en etapa III son menores al 50%. Para pacientes con enfermedad en la etapa IV la curación es rara (aunque los pacientes que únicamente tienen unas pocas lesiones metastásicas se pueden curar en algunas circunstancias).

Complicaciones
El cáncer vesical puede propagarse a los órganos vecinos o puede viajar a través de los ganglios linfáticos pélvicos y hacer metástasis al hígado, los pulmones y los huesos. Las complicaciones adicionales de este cáncer son anemia, hidronefrosis (inflamación de los uréteres causando una lesión renal), incontinencia urinaria y estrechamiento uretral.

Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se observa sangre en la orina y otros síntomas del cáncer vesical, como urgencia, frecuencia o dolor al orinar.
De igual manera, la persona debe acudir al médico para ser examinada si tiene más de 40 años, es fumadora o trabaja en un área con exposición industrial alta a carcinógenos potenciales.

Prevención
Dejar de fumar cigarrillos y eliminar peligros ambientales pueden reducir el riesgo de desarrollo del cáncer vesical.

Referencias
Walsh PC. Campbell's Urology. 8th ed. St. Louis, MO: WB Sanders; 2002:2732-2765.
Herr HW. Surgical factors in the treatment of superficial and invasive bladder cancer. Urol Clin North Am. 2005; 32(2): 157-6.
MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007
2007

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